Médiateur de l'Assurance maladie : comment y recourir ?

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Vous avez déposé une réclamation auprès de votre caisse d'Assurance maladie et sa réponse ne vous satisfait pas ? Il est possible de saisir gratuitement le médiateur. Cette réclamation doit relever de sa compétence. C'est le conciliateur qui exerce les fonctions de médiateur.

Tous les usagers du régime général de l'Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.

Vous pouvez contacter le médiateur si vous vous trouvez dans : l'un des cas suivants

  • Vous estimez être victime d'un refus de soins discriminatoire et êtes bénéficiaire de la ou de l’ complémentaire santé solidaire (C2S) aide médicale d’Etat (AME)

  • Vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire par un professionnel de santé qui ne relève pas d’un ordre professionnel (opticien, audioprothésiste…)

  • Vous avez déposé une réclamation auprès de l'Assurance maladie et cette réclamation n'a pas abouti.

Si le dossier relève de sa compétence, le médiateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution. L'objectif est d'aboutir à une solution acceptable par les 2 parties avec les explications nécessaires à une bonne compréhension.

Si le dossier n'est pas de son ressort, le médiateur l'oriente vers le service compétent de votre caisse d'Assurance maladie, vous en informe et veille à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.

Que faire en cas de difficultés à trouver un médecin traitant ?

Vous le médiateur si vous recherchez un médecin traitant. ne pouvez plus contacter

Ainsi, si vous n’avez pas réussi à trouver un médecin traitant ou votre médecin traitant n'est pas disponible, vous pouvez contacter une . organisation coordonnée territoriale

En cas de difficulté (exemple : il n'existe pas d'organisation coordonnée territoriale dans votre territoire), vous pouvez contacter votre CPAM.

Où s'informer ?

À savoir

Saisir le médiateur ne vous empêche pas de faire un recours auprès du . Défenseur des droits

Vous pouvez saisir le médiateur de 2 façons : depuis votre compte ameli (version web uniquement) ou par un courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie.

À noter

Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.

Services en ligne et formulaires

À noter

Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.

Vous rédigez un courrier sur papier libre en vous aidant du . modèle de lettre

Vous adressez ce courrier au médiateur de votre caisse d'Assurance maladie.

Le médiateur vous rappellera, s'il y a lieu, les autres voies de recours possibles et les délais encore à votre disposition.

Où s'informer ?

À noter

Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.

Le médiateur étudie votre demande : il n'a pas vocation à trancher un litige, mais il établit ou rétablit une communication entre la caisse et vous.

Il peut  :

  • Expliquer la décision contestée

  • Vous accompagner pour trouver une solution acceptable par vous et par votre caisse

  • Chercher à trouver un compromis dans vos relations avec votre caisse.

À savoir

La médiation ne remplace pas les autres recours. Elle n'interrompt pas le . Elle suspend (pendant le temps de la médiation) le délai de recours pour contester la décision prise par l’Assurance maladie. délai de prescription

En revanche, la procédure devant un tribunal met fin à la procédure de médiation.

Et aussi sur service-public.fr

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Textes de référence

Services en ligne et formulaires

Pour en savoir plus

Mise à jour le F20849

Cette rubrique est réalisée en partenariat avec www.service-public.fr

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