Evolution des ressources (recettes, dons, immeuble)

Prénom Nom

Adresse personnelle

Service d'affectation

Grade

, le Ville date

À l'attention de autorité ayant pourvoir de nomination dans l'administration d'accueil

S/c des différents responsables hiérarchiques

Objet : demande de prise en charge des frais de changement de résidence

/ / , Madame Monsieur Qualité

Suite à mon affectation au service à partir du , je sollicite la prise en charge de mes frais de changement de résidence administrative entre et . nom de votre nouveau service d'affectation date d'affectation sur votre nouveau poste précédente résidence administrative résidence administrative actuelle

Mon foyer se compose de , de mes enfants , de . Les membres de ma famille m'ont accompagné dans mon changement de résidence. mon époux(se), partenaire de Pacs, concubin(e) nom des enfants mes parents ou des parents de mon conjoint

est et ne justifie pas d'une prise en charge des frais de changement de résidence de notre foyer. Mon époux(se), partenaire de Pacs, concubin(e) agent public/salarié(e) du secteur privé

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Pièces jointes :

• Copie de votre 1 arrêté de nomination dans votre précédente résidence administrative ^er

• Justificatif de l'employeur de votre conjoint attestant qu'il ne bénéficie pas d'une prise en charge des frais de changement de résidence de votre foyer

• Bulletin de salaire ou justificatif de ressources de votre conjoint s'il n'est pas agent public

• Justificatif(s) attestant que les membres de votre famille vous ont accompagné dans votre changement de résidence (attestation employeur de votre conjoint, attestation scolaire de vos enfants, etc.)