Couverture maladie complémentaire (mutuelle)

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Qu'est-ce qu'une complémentaire santé (mutuelle) ? Elle permet de compléter en totalité ou partiellement le remboursement de l'Assurance maladie (Sécurité sociale). Elle rembourse alors les frais restant à votre charge en fonction du contrat choisi. Certains contrats permettent un remboursement des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale (par exemple l’ostéopathie ou certains vaccins). Nous vous exposons les règles à connaître.

À savoir

La mutuelle peut aussi proposer des services associés (assistance, prévention, etc.).

Toute personne peut souscrire une complémentaire santé à titre individuel, et éventuellement au profit d'un ou plusieurs membres de sa famille.

Sous certaines conditions, liées notamment à vos ressources, vous pouvez bénéficier de la . complémentaire santé solidaire (CSS)

À savoir

, renseignez-vous auprès de votre employeur. En effet, celui-ci peut vous proposer une , plus avantageuse, et à laquelle vous êtes parfois obligé d'adhérer. Avant de choisir une complémentaire santé assurance collective

Pour souscrire un contrat de complémentaire santé, vous pouvez vous adresser notamment aux organismes suivants :

  • Mutuelle

  • Compagnie d'assurance

  • Institution de prévoyance

  • Établissement bancaire

Avant de souscrire un contrat, informez-vous sur l'existence d'un délai d'attente (appelé ). Il s'agit d'une période, à partir de la souscription et variable selon les contrats, durant laquelle vous n'êtes pas remboursé pour certaines prestations. délai de carence

Par exemple, le contrat peut indiquer un délai de carence de 6 mois en cas de soins dentaires.

Les tarifs des cotisations sont liés à votre situation et dépendent notamment des facteurs suivants :

  • Niveau de couverture choisi

  • Montant des revenus

  • Âge

  • Statut (salarié ou non salarié)

  • Lieu d'habitation

À noter

Selon l'organisme complémentaire, la souscription du contrat est gratuite ou pas.

Le niveau et la nature des prestations des complémentaires santé varient selon les contrats.

La complémentaire santé rembourse les frais suivants, en fonction du contrat souscrit et donc des cotisations versées :

  • Ce qu'il reste à payer après le remboursement par l'Assurance maladie, de manière plus ou moins étendue (, dépassements d'honoraires) ticket modérateur

  • Dépenses non prises en charges par l'Assurance maladie

Dans le cadre des du médecin, le est obligatoirement pris en charge. honoraires ticket modérateur

Les dépassements d'honoraires et la majoration du ticket modérateur liés au non respect du ne sont pas obligatoirement pris en charge. De même, la reste à votre charge. parcours de soins participation forfaitaire de 2 €

Le ticket modérateur des médicaments à service médical rendu (SMR) majeur (remboursés à ) est obligatoirement pris en charge. 65 %

Le ticket modérateur des médicaments à SMR modéré et faible (remboursés à et ) et celui de l'homéopathie n'est pas obligatoirement pris en charge. 30 % 15 %

Dans le cas d'une hospitalisation le forfait journalier en totalité, sans limitation de durée, est obligatoirement pris en charge, tout comme le ticket modérateur.

Il n'y a pas de limite à la prise en charge des soins si le médecin est adhérant au contrat d'accès aux soins. Dans le cas contraire, la prise en charge est limitée.

Le ticket modérateur des lunettes ou lentilles est obligatoirement pris en charge.

La prise en charge comprend, une paire de lunettes tous les 2 ans au maximum (annuellement pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue) et une monture à hauteur de maximum. 100 €

Il y a des limites minimales et maximales selon la complexité de l'équipement. Par exemple, pour un verre simple, la prise en charge est comprise entre et et jusqu'à pour certains verres progressifs. 50 € 420 € 800 €

Le ticket modérateur des soins dentaires est obligatoirement pris en charge.

Certaines prothèses, comme, les couronnes métalliques sont prises en charge jusqu'à , les couronnes céramiques jusqu'à , les bridges céramiques jusqu'à ou un dentier complet jusqu'à . 290 € 500 € 1465 € 1100 €

Le ticket modérateur des appareils auditifs est obligatoirement pris en charge.

Les appareils de catégorie 1 sont pris en charge jusqu'à . 1700 €

  • Aides auditives de Classe 1 : ce sont les solutions auditives d'entrée de gamme. Elles répondent aux besoins essentiels en matière d'audition, avec une garantie de qualité. Plafonnées à , elles entrent dans le panier santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé doit prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. 950 € 100 %

  • Aides auditives de Classe 2 : ce sont les solutions personnalisées de gammes supérieures. Elles répondent à tous les besoins spécifiques avec des technologies plus avancées, pour traiter les pertes auditives complexes. Elles ne rentrent pas dans le panier santé. Votre mutuelle santé ou votre assurance complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie. 100 %

À savoir

Depuis le 1 janvier 2022, les contrats responsables prévoient l'acceptation par les complémentaires de la pratique du (dispense d'avance de frais) sur les équipements et les soins du panier santé (optique, dentaire et audiologie). er tiers payant 100 %

Le montant remboursé par votre complémentaire santé peut être indiqué en pourcentage de la base de remboursement ou en euros.

Ainsi, une garantie à hauteur de du (Assurance maladie incluse) signifie que votre remboursement total (Assurance maladie + complémentaire santé) peut atteindre de plus que le tarif conventionnel de l'Assurance maladie. 150 % tarif conventionnel 50 %

Une prestation à hauteur de signifie que votre complémentaire santé vous rembourse au maximum en plus du montant éventuellement remboursé par l'Assurance maladie. 200 € 200 €

Vous pouvez consulter des exemples de calcul de remboursement dans la . brochure de l'Unocam

Votre contrat est renouvelé automatiquement chaque année. Votre organisme de complémentaire de santé doit vous envoyer annuellement un avis d'échéance (au moins 15 jours avant la date d'échéance).

Vous pouvez résilier votre contrat sans frais ni délai après la 1année. ère

Cette résiliation prend effet que la mutuelle en a reçu notification (par lettre, mail...). 1 mois après

Cette possibilité de résiliation doit être mentionnée à la fois dans le règlement (ou contrat) et dans l'avis d'échéance.

Si vous avez payé au delà de la date couverte après résiliation, vous serez remboursé dans un délai de 30 jours.

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Cette rubrique est réalisée en partenariat avec www.service-public.fr

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